美国足部医学协会糖尿病足的预防和治疗建议

美国足部医学协会糖尿病足的预防和治疗建议

2016年1月，美国足部医学协会(APMA)联合血管外科学会（SVS）联合制定发布了糖尿病足的管理临床实践指南。

指南针对糖尿病足五方面内容进行了系统性论述。

五大内容包括：溃疡预防、停止负荷、骨髓炎的诊断、伤口护理和外周动脉疾病。

指南还为你贴心准备了糖尿病足防治流程图。

Of Course！上述精彩的流程图和五大内容，医脉通指南君都为小主们备齐了，来一睹为快吧！

糖尿病足防治流程图

预防糖尿病足溃疡

推荐意见1：

推荐糖尿病患者接受医师们（医师、骨科医师、足病专科医师）或经过足部治疗专业训练的高级治疗师进行的足部检查，每年一次（1C级推荐）。

推荐意见2：

推荐通过Semmes-Weinstein纤维丝触觉/痛觉测试法对患者进行包括周围神经病变测试在内的足部检查（1B级推荐）。

推荐意见3：

推荐对患者及其家属进行足部保护性治疗护理方面的教育（1C级推荐）。

推荐意见4：

a: 对于中等风险糖尿病患者，不建议其常规穿戴个体化的治疗性鞋靴（2C级推荐）。

b: 在高危糖尿病患者中，包括具有明显的神经病变、足部畸形以及既往曾接受截肢手术的患者，推荐其穿戴传统的治疗性鞋靴（1B级推荐）。

推荐意见5：

建议对患者进行充分地血糖水平控制（糖化血红蛋白<7%，同时尽可能减少低血糖反应的发生）以降低糖尿病足溃疡（DFU）和感染的发生率，继而降低患者的截肢风险（2B级推荐）。

推荐意见6：

不推荐采用预防性动脉再血管化的治疗方式来预防糖尿病足溃疡的形成（1C级推荐）。

DFU局部减压治疗

推荐意见1：

对于足底DFU患者，推荐使用全接触石膏支具（TCC）或不可拆卸踝关节固定行走靴进行局部减压治疗（1B级推荐）。

推荐意见2：

对于需要频繁更换着装的DFU患者，建议其穿着可拆卸步行石膏托进行局部减压治疗，以替代全接触石膏支具和不可拆卸踝关节固定行走靴（2C级推荐）；并不推荐其使用术后鞋或标准/传统鞋类进行足底DFU减压治疗（2C级推荐）。

推荐意见3：

对于非足底创面，推荐采用任意治疗方式以减轻溃疡处的压力，例如外科便鞋或足跟减压鞋（1C级推荐）。

推荐意见4：

在高危患者中，对于DFU已愈合的部分患者（包括既往曾有DFU病史者、部分足截肢患者、夏科氏足患者），推荐其穿戴个体化的治疗性鞋靴，内垫减压鞋垫以防止新生溃疡或原有足部溃疡复发（1C级推荐）。

糖尿病足骨髓炎诊断

推荐意见1：

对于糖尿病足部感染（DFI）并伴有开放创面的患者，建议其进行探针骨组织检查（PTB）以辅助明确诊断（2C级推荐）。

推荐意见2：

对于所有新发的DFI患者，建议对受累骨骼进行一系列的放射平片检查，以发现骨骼异常（畸形、骨质破坏）以及软组织气体影和异物影等（2C级推荐）。

推荐意见3：

对于需要进行进一步（敏感性和特异度更高的）影像学检查的患者，特别是疑似诊断软组织脓肿或骨髓炎诊断尚不明确的患者，推荐其进行磁共振影像学检查（MRI）。在诊断骨髓炎时，在平片检查无用而PTB检查未获得明确结论的患者中，MRI是一项有价值的诊断工具（1B级推荐）。

推荐意见4：

对于疑似糖尿病足骨髓炎（DFO）但MRI检查禁忌或因其他原因无法行MRI检查的患者，建议其行白细胞计数或抗粒细胞抗体检测，联合骨扫描检查作为最佳备选检查方法效果更好（2B级推荐）。

推荐意见5：

对于DFO高危患者，推荐其明确诊断应当建立在综合考虑骨髓培养和组织学检查结果的基础上（1C级推荐）；当患者需要进行骨清创术以治疗骨髓炎时，推荐将组织样本送检做培养和组织学检查（1C级推荐）。

推荐意见6：

对于未行骨骼清创术的患者，当出现诊断不明确、细菌培养结果诊断力度不足或经验性抗生素治疗失败等情况时，建议医师们进行诊断性骨组织活检（2C级推荐）。

DFU的创面治疗

推荐意见1：

推荐以1周-4周为间隔对患者进行定期患者教育，同时评测患者的糖尿病足创面情况，以监测其创面面积的减小情况和创面的愈合过程（1C级推荐）。

推荐意见1.1: 推荐对于所有的糖尿病足创面，在就诊伊始就对其做感染方面的评估，并对所有的感染性糖尿病溃疡进行初始外科器械清创处理，而对于存在脓肿、气性坏疽或坏死性筋膜炎的足部感染应紧急予以相应的外科处置（1B级推荐）。

推荐意见1.2: 建议对于糖尿病足感染的治疗应当遵循美国感染性疾病学会（IDSA）最新发表的治疗指南（未分级）。

推荐意见2：

对于糖尿病足创面，推荐使用敷料产品以保持创面基底部湿润，控制液体的渗出，同时避免创面周围正常皮肤发生浸渍（1B级推荐）。

推荐意见3：

推荐以1周-4周的长度为时间间隔，对糖尿病足溃疡进行定期外科器械清创，以清除所有的无活力组织及其周围的胼胝性物质（1B级推荐）。

推荐意见4：

就现有清创技术而言，由于在其优劣性差异方面缺乏证据，因此推荐对患者施行初始外科器械清创术，而此后的清创方法则应基于患者所处的临床情境，医疗专家及医疗物资的配置情况，患者的耐受性及偏好，以及费用效益比等因素进行选择（2C级推荐）。

推荐意见5：

对于经至少4周的标准化创面治疗后仍无明显改善的DFU创面（创面面积减小程度<50%），推荐选择辅助性创面治疗方法，包括负压治疗、生物治疗（血小板源性生长因子[PDGF]、活性细胞治疗、细胞外基质产品、生物羊膜产品）、以及高压氧治疗等。辅助性治疗的选择是基于患者临床表现、治疗的可及性以及费用效益比等因素做出的，对于治疗选择的顺序我们没有推荐性意见。推荐在选择辅助性创面治疗之前对创面的血管状态、感染控制以及是否需要减压等情况进行再评估，以保证达到最优化的选择（1B级推荐）。

推荐意见6：

对于经过4周-8周的标准化或强化创面敷料治疗后仍无明显愈合迹象的慢性糖尿病足创面，建议其采用负压创面治疗的方法（2B级推荐）。

推荐意见7：

对于对标准化创面治疗抵抗的DFU，在治疗时建议其考虑采用PDGF（贝卡普勒明）（2B级推荐）。

推荐意见8：

对于对标准化创面治疗抵抗的DFU，在治疗时建议其考虑采用活性细胞治疗的方法，即双层角化细胞/成纤维细胞的结构或成纤维细胞种植于基质上的结构（2B级推荐）。

推荐意见9：

对于对标准化创面治疗抵抗的DFU，在治疗时建议其考虑采用细胞外基质产品，如去细胞人类真皮或猪小肠粘膜下组织，作为DFU的辅助性治疗措施（2C级推荐）。

推荐意见10：

对于血流灌注良好但经4周-6周的保守治疗后治疗失败的DFU患者，建议其进行高压氧治疗（2B级推荐）。

周围动脉疾病与DFU

推荐意见1

1. 当糖尿病患者的年龄达到50岁时，应对其进行踝臂指数（ABI）检测（2C级推荐）。

2. 当糖尿病患者存在以下情况时，包括：既往有DFU病史、既往血管检查结果异常、既往曾因周围血管性疾病行介入治疗、或已知明确有动脉粥样硬化性心血管疾病（如冠心病、脑血管或肾脏血管疾病），应对其进行每年一次的下肢和足部血管检查，以及ABI和足趾血压检测（2C级推荐）。

推荐意见2：

 DFU患者应当通过ABI、踝/足多普勒动脉波形、足趾收缩压或经皮血氧分压等检测方法，每年进行一次足部血流灌注评估，（1B级推荐）。

推荐意见3：

对于DFU合并周围动脉疾病（PAD）的患者，我推荐其通过外科血管旁路手术或血管内介入治疗的方式进行再血管化治疗（1B级推荐）。

推荐意见3（技术和实施要点）

·  预测哪些患者可能最需要再血管化治疗以及能够从治疗中获益，其判定基础是SVS发布的创面缺血足感染下肢截肢风险分级系统。

·  在选择哪些患者适合行再血管化治疗时，应综合考虑对患者的临床判断和对血流灌注客观性评估结果的详细解释，同时兼顾其创面大小和感染情况。

·  对于患长段血管闭塞性疾病的患者，如果其肢体的功能尚可且能够从自身找到自体血管移植供体的，优先选择行旁路手术治疗。

·  对于糖尿病合并组织缺损的患者，人工旁路血管移植的效果较静脉血管旁路移植效果差。

·  治疗干预措施的选择是基于以下因素做出的：缺血的程度、动脉疾病的累及范围、创面的大小、是否存在合并感染以及专家治疗的可及性等。

1、糖尿病足：

  糖尿病足导致的伤口不愈合是最常见的，大概占我们服务的所有腿脚伤口不愈合病人60%以上。糖尿病足或腿部溃烂，直接原因是很明显的——由于长期糖尿病导致血管病变，供血不足，致使局部组织和细胞无法获得正常的营养物质和组织代谢中产生的毒素无法排出，进而导致了细胞和组织的坏死。

  （1）糖尿病足的特点：

  糖尿病足的溃烂点始发于腿足部血管丰富的中间层，向里发展可以导致骨骼坏死，向外可以导致皮肤溃烂。糖尿病足导致的伤口不愈合，一般会有血液流出，如果溃烂了，还不出血就说明病情更加严重了。糖尿病导致的伤口不愈合，如果做切面，往往会发现其骨、肉、皮都是黑色的，皮肤和肌肉一般没有疼痛等感觉。

 （2）糖尿病足的治疗思路：

  治疗糖尿病足的主要方法就是疏通血管和给细胞提供营养。可以用一些活血化瘀兼给细胞提供营养的方法治疗。很多情况下，我们直接将一些糖类的成分或蛋白肽类的成分撒在伤口上，就可以使伤口有一定的愈合，但要强调的是对伤口局部提供营养一定要与疏通血管配合使用，不然伤口好转是短暂的。

  当然还有一些其他类的血液循环障碍导致的溃烂如动脉栓塞、静脉栓塞、静脉曲张，治法治则与糖尿病足类似。

一位糖尿病足病人的恢复过程（历时90天）：

复合小分子肽主要成分：人参（五年以下人工种植）、牛骨髓肽、海洋鱼低聚肽、牡蛎肽、地龙蛋白肽、苦瓜肽、纳豆粉、菊粉

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