治疗痛风的药物,医院常用的降尿酸和治疗痛风的药物

摘要：医院常用的治疗痛风的方法和常用药物痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU）沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为...

医院常用的治疗痛风的方法和常用药物

痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU）沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起尿酸性肾病。

1.痛风的治疗原则

迅速有效地控制痛风急性发作。

预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。

纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风。治疗其他伴发的相关疾病。

2.推荐的痛风治疗路径

高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识表明：对于确诊为痛风的患者，不管尿酸是否超标，都需要降尿酸治疗。

对于急性期痛风的治疗，传统的做法是急性期缓解两周后给予降尿酸治疗，防止发生“转移性痛风”；但新的中国专家共识和美国ACR指南指出：急性期可以立即开始降尿酸治疗。专家认为在有效抗炎的前提下降尿酸，并不会加重痛风的发作。

痛风的治疗方法.png

对急性痛风发作的预防，使用小剂量抗炎药，同时，持续降尿酸治疗。

降尿酸药物应用指征：

痛风急性期过后，需要持续的降尿酸治疗；已经服用降尿酸药出现急性发作者，无需停药。2期以上的慢性肾病患者。

采用任何降尿酸药物均需从小剂量开始，逐步增加剂量直至达到治疗目标，建议痛风患者血尿酸SUA＜300umol/L，并每隔3个月检测一次血尿酸。

长期坚持降尿酸治疗有望根治痛风:

痛风不能仅进行止痛治疗：血尿酸水平是监测痛风病情以及治疗充分性的最有效指标；血尿酸水平是监测痛风病情以及治疗充分性的最有效指标。

降尿酸才有望“根治”痛风：痛风急性期过后，坚持长期降尿酸治疗，才能溶解已沉积的尿酸盐痛风石，根治痛风。

已进行的降尿酸治疗不应中断：已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药。

加强患者教育，开始自我治疗：痛风急性期时，最好静止，抬高患肢，注意低嘌呤饮食，多饮水。

3.急性痛风性关节炎期药物选择

痛风一旦急性发作，应在24小时内使用抗炎镇痛药物。有研究显示，超过36小时再服用秋水仙碱效果较差。

欧洲痛风诊疗指南认为最好在发作后12小时内开始药物治疗，并强烈推荐痛风患者随身携带治疗痛风发作的药物。

急性痛风性关节炎期药物选择：

痛风急性期主要以消炎止痛、缓解症状为主，2016中国痛风诊疗指南推荐使用的药物有：秋水仙碱、非甾体类抗炎药、糖皮质激素。

3.非甾体抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs类药物在临床使用已有一百多年的历史，该类药物镇痛效果好，目前是急性痛风的一线用药，也是痛风急性期临床医生最常选择的镇痛药物。但存在潜在的心血管和消化道风险，规范合理的选择和使用这些药物至关重要。《2016中国痛风指南》推荐意见：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓解症状。

4.秋水仙碱

作用机制：抑制局部组织中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素-1。

常用口服法：初始剂量1mg，0.5mg q1h / 1mg q2h，症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等。第一日最大剂量6—8mg，无明显改善，及时停药。有严重胃肠道反应时，静脉用药。

注意：避免药液外漏、骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内溶血、肝坏死、癫痫样发作、死亡。症状缓解，继续每次0.5mg，tid—bid，数天后停药。

2020美国风湿年会中发布的草案中提及秋水仙碱不要按说明书用！如果使用秋水仙碱，不推荐中国药物说明书推荐的用法，强烈推荐选择低剂量用法（0.5mg，tid），而不是大剂量的使用，在有一致治疗作用的前提下不良反应大大降低。

5.糖皮质激素

目前应用较广的糖皮质激素，短效类有氢化可的松，中效类有泼尼松龙，长效类有地塞米松。糖皮质激素对免疫反应的许多环节有抑制作用，包括抑制白细胞吞噬尿酸盐结晶，从而减轻痛风的急性症状。

一般来说，痛风急性发作一线抗炎止痛药物的代表是非甾体抗炎药等，只有当一线药物有禁忌或者效果不佳时，才考虑选择糖皮质激素。对于合并肾功能异常的痛风患者，如果在降尿酸的过程中出现急性发作，应该选择使用糖皮质激素而不是非甾体抗炎药。

由于长期滥用糖皮质激素还会对身体造成严重危害，包括引起反复呼吸道感染、消化道出血、骨质疏松症等。因此，使用糖皮质激素时需遵循小剂量原则，如泼尼松每日20mg～30mg，持续使用时间不宜过长，一般只需服用1-2天。

6.镇痛药物间联合应用

联合治疗方案：

秋水仙碱+ NSAIDs

口服激素+秋水仙碱

关节腔内注射激素+口服激素/秋水仙碱

不推荐NSAIDs联合激素

联合治疗剂量：

两种药均足量

一种药物足量+另一种药物预防量

7.别嘌醇

成人初始剂量为每天50mg～100mg，最大剂量为每天600mg。肾功能不全的患者应减量，肾小球滤过率每分钟≤60ml时剂量为50mg～100mg/天，肾小球滤过率≤30ml时应禁用。

不良反应:（1）过敏。皮疹发生率为3%～10%，可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹，也可为水疱性反应，严重者可发生剥脱性皮炎。（2）胃肠道反应或肝肾功能损伤。

8.非布司他

非布司他适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，与别嘌呤醇相比，该药的优势主要体现在四个方面：

降尿酸作用更加强大。

安全性比别嘌呤醇更高，甚少发生过敏反应。

肝肾双通道排泄，对轻、中度肾功能不全及肾结石患者无需改变剂量。

不良反应较轻，一般是肝功能异常、腹泻、皮疹。

值得一提的是，在服用非布司他的期间，前3个月每个月复查一次肝功能、肾功能和心肌酶，很有必要。

非布司他安全使用建议：有心血管危险因素的患者不推荐使用！

1.美国FDA和中国CFDA在非布司他的说明书中非布司他的适应症：适用于痛风患者，不推荐无症状高尿酸血症患者使用，严格按照说明书用药，对于无症状高尿酸血症患者，若确实需要使用，需充分评估其获益和风险。

2.非布司他对已有心血管疾病或心血管危险因素的患者，可能会增高心力衰竭风险。

3.欧洲说明书中明确指明，不推荐非布司他用于缺血性心脏病和充血性心力衰竭患者。

4.痛风患者在使用非布司他过程中应按说明书要求，注意对心肌梗塞（MI）及中风的体征和症状进行监测。

5.中至重度肾功能损害者（肾小球滤过率低于30ml/min）无充分临床数据，应慎用。

9.苯溴马隆

苯溴马隆适用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症患者。由于其半衰期较长，故每天只需一次，早餐后服用。使用时也须从小剂量（每日25mg）开始，常规治疗量是每日50mg～100mg，伴痛风石的患者用量可增至每日150mg。其主要不良反应有尿酸性肾结石、胃肠道反应和肝肾功能损伤。

入选1061例痛风及高尿酸血症患者，观察苯溴马隆对肾功能不全患者的降尿酸效果，结果发现，eGFR≥30ml/min患者，苯溴马隆的降尿酸效果与肾功能正常者相同，降尿酸效果依然显著。

苯溴马隆（101 ± 11mg/天）最快在7.7个月痛风石全部溶解，平均时间为13.5个月。

别嘌醇（320 ± 88mg/天）最快在20.8个月痛风石全部溶解，平均时间为29.1个月。

苯溴马隆治疗费用低，性价比高：相比于别嘌醇缓释胶囊和非布司他。

10.碳酸氢钠

碱化尿液，预防肾结石，适用于慢性肾功能不全合并高尿酸血症和（或）痛风患者。

不良反应：（1）胃肠道反应：因中和胃酸，用药后出现胀气、胃肠道不适等；（2）高血压：钠离子含量高，长期应用可能导致高血压。

总结：

1.高尿酸是引起痛风的根本原因，无高尿酸血症无痛风。

2.痛风除了关节损害外，同时也是高血压、糖尿病，肾脏疾病、冠心病的高危因素。

3.开始降尿酸治疗时用低剂量秋水仙碱或NSAIDs预防3-6个月，可降低尿酸波动导致的痛风急性发作。

4.对于已经发生痛风的患者，在药物治疗同时结合饮食治疗，将血尿酸长期控制在＜360umol/L，最好＜300umol/L，可以有效降低体内的尿酸负荷，减少痛风的急性复发次数和并发症的发生风险。